Ihre Anwälte für die private Krankenversicherung in Köln und Frankfurt

Im Falle der Leistungsverweigerung durch die Krankenversicherung stehen privat Krankenversicherte häufig vor dem Problem, eine geplante dringend medizinisch notwendige Heilbehandlung verweigert zu bekommen und/oder für eine hohe Rechnung aus einer Krankenbehandlung selbst aufkommen zu müssen, obwohl sie sich gerade für den Krankheitsfall umfassend abgesichert glaubten.

Dabei hat der Bundesgerichtshof in einer Reihe von Entscheidungen klar definiert, welche Rechte der Versicherungsnehmer hat. Gerade im Bereich der Definition der medizinisch notwendigen Heilbehandlung im Sinne von § 1 Abs. 2 MB/KK wurde klargestellt, dass auch teuere Behandlungen von der privaten Krankenversicherung erstattet werden müssen. Der Versicherungsnehmer braucht sich nicht auf andere Therapien oder Hilfsmittel zur Beseitigung oder Linderung des Leidens verweisen zu lassen.

Mit der Feststellung der Unwirksamkeit der sogenannten „Wissenschaftlichkeitsklausel“ hat der BGH deutlich gemacht, dass der private Krankenversicherer die Kostenübernahme einer durchgeführten Behandlung nicht mit der Begründung ablehnen kann, dass die angewandte Therapie wissenschaftlich nicht allgemein anerkannt sei. Dies gilt auch, wenn die Wahrscheinlichkeit des Eintritts des Heilungserfolges gering ist.

In vielen Fällen ist der Versuch des Versicherers, eine Einschränkung der Leistungspflicht nach § 5 Abs. 2 MB/KK wegen Übersteigens des medizinisch notwendigen Maßes oder eines angeblichen auffälligen Mißverhältnisses vorzunehmen, nicht rechtmäßig.

Dies gilt insbesondere für die Erstattung bestimmter Therapien wie

• Augen-Laser-Behandlungen (Lasik®-OP)
• Augen-Op mit Multifocallinsen
• Insulinpumpen (mylife® OmniPod®, Accu-Chek® Insight®, Animas® Vibe®, Medtronic® Minimed®)
• Flash oder kontinuierliche Glucose-Messsysteme (Abbott® FreeStyle Libre®, Dexcom G5®, Medtronic® Enlite®)
• Prostata-Operationen mit NanoKnife
• Wegovy® und Ozempic®
• Medikamente und Gentherapien (orphan drugs) bei seltenen Erkrankungen (Orhan Diseases) im Rahmen der Rechtssprechung des „Nikolaus-Beschlusses“
• Kinderwunschbehandlung (IVF, ICSI)

Regelmäßig kommt es in den ersten Jahren nach dem Wechsel in eine private Krankenversicherung im Falle von Leistungsanforderungen aber auch bei der Geltendmachung von Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung (KTG) zu einer Überprüfung durch den Versicherer, ob der Versicherungsnehmer beim Ausfüllen des Aufnahmeantrags sämtliche Fragen zu Arztkontakten, Vorerkrankungen, Beschwerden und/oder psychischen Problemen ordnungsgemäß und vollständig beantwortet hat. Stellt der Versicherer fest, dass Fragen falsch und/oder unvollständig beantwortet hat, kann er den Vertrag durch Kündigung, Rücktritt oder Anfechtung beenden. Eine Kündigung, Rücktritt oder Anfechtung des Vertrages einer privaten Krankenversicherung wegen angeblicher Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht nach § 19 VVG durch den Versicherer hat für viele Versicherte neben der Nichterstattung ihrer Aufwendungen in dem konkreten Versicherungsfall die weitreichende Konsequenz, dass sie keinen neuen Versicherer finden, der sie zu einem anderen Tarif als einen ungünstigen Basistarif versichert. Darüber hinaus steht dem Versicherer das Recht zu, eventuell bisher gezahlte Leistungen aus der privaten Krankenversicherung zurück zu fordern, dennoch aber die von dem Versicherungsnehmer gezahlte Prämie zu behalten.

Regelmäßig bestreiten auch Auslands-Reisekrankenversicherungen die medizinische Notwendigkeit von bestimmten Behandlungen im Ausland, das Vorhandensein der Erkrankung vor der Abreise, des Rücktransportes des Versicherten durch einen Langstreckenkrankentransport oder ein Ambulanzflugzeug.

Auch wird bei für Verwandte oder Geschäftspartner abgeschlossenen Krankenversicherungen für ausländische Gäste regelmäßig der medizinische Notfall bestritten bzw. behauptet, die versicherte Person sei bereits vor der Ankunft erkrankt.

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