Krankentagegeldversicherung (KTG) und Krankenhaustagegeldversicherung (KHTG)

Regelmäßig wird im Zusammenhang mit einer privaten Krankenversicherung (PKV) auch eine Krankentagegeldversicherung (KTG) sowie eine Krankenhaustagegeldversicherung (KHTG) abgeschlossen. Diese Zusatzleistungen sollen dem Versicherungsnehmer im Falle von Arbeitsunfähigkeit Verdienstausfälle bzw. Mehrkosten durch Krankenhausaufenthalte kompensieren.

Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Versicherungsbedingungen liegt nach § 1 Abs. 3 MB/KT vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.

Viele Versicherer bestreiten entweder bereits unmittelbar nach Stellung des Leistungsantrages oder – nachdem sie eine Zeit lang Krankentagegeld aus der Krankentagegeldversicherung geleistet haben – das Bestehen bzw. den Fortbestand der Arbeitsunfähigkeit des Versicherungsnehmers. Dies geschieht häufig im Zusammenhang mit Depressionen oder Burn-out-Diagnosen und bei Selbstständigkeit des Versicherungsnehmers.

Eine weitere Strategie der Versicherer besteht darin, bei länger andauernder Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person, die Berufsunfähigkeit des Versicherungsnehmers zu behaupten. Dabei wird oft verkannt, dass die Arbeitsunfähigkeit auch über Jahre fortbestehen kann, wenn eine positive Prognose der baldigen Beendigung der Arbeitsunfähigkeit besteht. In diesem Fall ist der Versicherer weiter verpflichtet, Krankentagegeld zu leisten.

In diesen Fällen werden häufig von den Versicherern Sachverständigengutachten durch ihnen genehme Gutachterinstitute in Auftrag gegeben, die es kritisch zu hinterfragen gilt. So lässt sich immer wieder feststellen, dass diese Sachverständigengutachten nicht den durch den BGH und die Oberlandesgerichte festgelegten Definitionen von Berufsunfähigkeit genügen.

Auch behaupten die Versicherer im Falle der Versagung der Fortzahlung von Krankentagegeld, dass der Versicherungsnehmer seinen Obliegenheiten nach § 9 MB/KT nicht nachgekommen sei, insbesondere nach § 9 Abs. 5 MB/KT für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu sorgen, indem er alle Weisungen des Arztes gewissenhaft befolgt und alle Handlungen unterlässt, die der Genesung hinderlich sind.

Weiter behaupten Versicherer bei der Geltendmachung von Leistungen auf Krankentagegeld aus einer Krankentagegeldversicherung regelmäßig bei Selbstständigen und Unternehmern, sie hätten trotz behaupteter Arbeitsunfähigkeit ihre Tätigkeit zumindest teilweise ausgeübt oder seien einer anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgegangen. Der Versicherer ist hierbei beweisbelastet. Immer häufiger lassen die Versicherer von Krankentagegeldversicherungen gerade bei höheren Krankentagegeld-Leistungen den Krankentagegeld beziehenden selbstständigen Versicherungsnehmer durch Detekteien überwachen. Hier muss eine genau Aufklärung der Vorwürfe erfolgen, um Nachteile von dem Versicherungsnehmer abzuwenden.

Bei Krankenhaustagegeldversicherungen wird bei der Geltendmachung von Leistungen auf Krankenhaustagegeld durch die Versicherer häufig eingewandt, die Anzahl der im Krankenhaus verbrachten Tage sei medizinisch nicht notwendig gewesen.

Schließlich wird im Falle der Inanspruchnahme auf Zahlung bei speziellen Krankentagegeldversicherungen für Flugbegleiter und Piloten insbesondere im Zusammenhang mit so genannten Fume Events (Aerotoxisches Syndrom) regelmäßig die dauerhafte Fluguntauglichkeit behauptet, so das im Falle von tatsächlich nur vorübergehender Arbeitsunfähigkeit der Versicherer auf diese Weise versucht, sich seiner Verpflichtung zur Auszahlung der Versicherungsleistung zu entziehen.

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