Versicherungsrecht

Krankentagegeldversicherung (KTG) / Krankenhaustagegeldversicherung (KHTG)

Regelmäßig werden im Zusammenhang mit privaten Krankenversicherungen (PKV) auch Krankentagegeldversicherungen (KTG) sowie Krankenhaustagegeldversicherungen (KHTG) abgeschlossen. Diese sollen dem Versicherungsnehmer im Falle von Arbeitsunfähigkeit Verdienstausfälle bzw. Mehrkosten durch Krankenhausaufenthalte kompensieren.

Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Versicherungsbedingungen liegt nach § 1 Abs. 3 MB/KT vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.

Viele Versicherer bestreiten entweder bereits unmittelbar nach Stellung des Leistungsantrages oder, nachdem sie ein Zeit lang Krankentagegeld aus der Krankentagegeldversicherung geleistet haben, das Bestehen oder den Fortbestand der Arbeitsunfähigkeit des Versicherungsnehmers. Dies geschieht häufig im Zusammenhang mit Depressionen oder Burn-Out-Diagnosen und bei Selbstständigkeit des Versicherungsnehmers.

Eine weitere Strategie der Versicherer besteht darin, bei länger andauernder Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person die Berufsunfähigkeit des Versicherungsnehmers zu behaupten. Dabei wird oft verkannt, dass die Arbeitsunfähigkeit auch über Jahre fortbestehen kann, wenn ein positive Prognose der baldigen Beendigung der Arbeitsunfähigkeit besteht. In diesem Fall ist der Versicherer weiter verpflichtet, Krankentagegeld zu leisten.

Auch behaupten die Versicherer im Falle der Versagung der Fortzahlung von Krankentagegeld, dass der Versicherungsnehmer seinen Obliegenheiten nach § 9 MB/KT nicht nachgekommen sei, insbesondere nach § 9 Abs. 5 MB/KT für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu sorgen, indem er alle Weisungen des Arztes gewissenhaft befolgt und alle Handlungen unterlässt, die der Genesung hinderlich sind.

In diesen Fällen werden häufig von den Versicherern Sachverständigengutachten durch ihnen genehme Gutachterinstitute in Auftrag gegeben, die es kritisch zu hinterfragen gilt. So lässt sich immer wieder feststellen, dass diese Sachverständigengutachten nicht den durch den BGH und die Oberlandesgerichte festgelegten Definitionen von Berufsunfähigkeit genügen.

Schließlich behaupten Versicherer bei der Geltendmachung von Leistungen auf Krankentagegeld regelmäßig bei Selbstständigen und Unternehmern, sie hätten trotz behaupteter Arbeitsunfähigkeit ihre Tätigkeit zumindest teilweise ausgeübt oder seien einer anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgegangen. Der Versicherer ist hierbei beweisbelastet. Hier muss eine genau Aufklärung der Vorwürfe erfolgen, um Nachteile von dem Versicherungsnehmer abzuwenden.

Bei Krankenhaustagegeldversicherungen wird seitens der Versicherer häufig eingewandt, die Anzahl der im Krankenhaus verbrachten Tage sei medizinisch nicht notwendig gewesen.

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